ใบขอตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• งานพยาวิทยาคลินิก

รหัสเอกสาร	ชื่อเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	วันที่ประกาศใช้	เอกสารแนบ
SD-Fo-01-CP-CH-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์เคมีคลินิก	1 พฤศจิกายน 2567	SD-Fo-01-CP-CH-001 แบบฟอร์มการส่งตรวจ (Request form) หน่วยเคมีคลินิก
SD-Fo-01-CP-MC-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์จุลทรรศนศาสตร์คลินิก	15 ตุลาคม 2567	SD-Fo-01-CP-MC-001 แบบฟอร์มส่งตรวจวิเคราะห์หน่วยจุลทรรศนศาสตร์คลินิก
SD-Fo-01-CP-EH-005	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการเวชศาสตร์ชันสูตรฉุกเฉินและฮอร์โมน	16 ตุลาคม 2568	SD-Fo-01-CP-EH-005 แบบฟอร์มส่งตรวจการทดสอบฮอร์โมน
SD-Fo-01-CP-HM-003	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการโลหิตวิทยา	20 ธันวาคม 2567	SD-Fo-01-CP-HM-003 แบบฟอร์มส่งตรวจวิเคราะห์หน่วยโลหิตวิทยา
SD-Fo-01-CP-HM-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ (กรณี IT ล่ม)	หน่วยปฏิบัติการโลหิตวิทยา	1 กุมภาพันธ์ 2568	SD-Fo-07-CP-HM-001 Request Hemato IT less than 24_signed
SD-Fo-01-CP-HM-002	แบบฟอร์มส่งตรวจ (กรณี IT ล่ม มากกว่า 24 ชม.)	หน่วยปฏิบัติการโลหิตวิทยา	2 กุมภาพันธ์ 2568	SD-Fo-07-CP-HM-002 Request Hemato IT over 24

• งานจุลชีววิทยาและภูมิคุ้มกันวิทยา

รหัสเอกสาร	ชื่อเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	วันที่ประกาศใช้	เอกสารแนบ
SD-Fo-01-MI-IMV-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ภูมิคุ้มกันและไวรัสวิทยา	15 ตุลาคม 2567	SD-Fo-01-MI-IMV-001 แบบฟอร์มส่งตรวจภูมิคุ้มกันและ ไวรัสวิทยา
SD-Fo-01-MI-IMV-002	แบบฟอร์มส่งตรวจ (กรณี IT ขัดข้อง)	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ภูมิคุ้มกันและไวรัสวิทยา	15 ตุลาคม 2567	SD-Fo-01-MI-IMV-002 แบบบันทึกรายการทดสอบหน่วยภูมิคุ้ม
SD-Fo-01-MI-BM-002	แบบฟอร์มส่งตรวจ (กรณี IT ขัดข้อง)	ห้องปฏิบัติการแบคทีเรียวิทยาและราวิทยา	11 สิงหาคม 2568	SD-Fo-01-MI-BM-002 ใบส่งตรวจห้องปฏิบัติการแบคทีเรียวิทยาและราวิทยา
SD-Fo-01-MI-BM-003	แบบฟอร์มส่งตรวจสิ่งส่งตรวจจากโรงพยาบาลนอก	ห้องปฏิบัติการแบคทีเรียวิทยาและราวิทยา	3 กุมภาพันธ์ 2568	SD-Fo-01-MI-BM-003 แบบฟอร์มส่งตรวจสิ่งส่งตรวจจากโรงพ

• งานพยาธิวิทยาโมเลกุล

รหัสเอกสาร	ชื่อเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	วันที่ประกาศใช้	เอกสารแนบ
SD-Fo-01-MP-MAF-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ (Request Form)	หน่วยปฏิบัติการตรวจอณูพยาธิวิทยากายวิภาคและนิติเวช	21 ตุลาคม 2567	SD-Fo-01-MP-MAF-001 แบบฟอร์มส่งตรวจ (Request Form) หน่วยอณูพยาธ
SD-Fo-01-MP-MDx-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์วินิจฉัยระดับโมเลกุล (ธาลัสซีเมีย)	1 พฤศจิกายน 2567	SD-Fo-01-MP-MDx-001 แบบส่งตรวจธาลัสซีเมีย
SD-Fo-01-MP-MDx-002	แบบฟอร์มส่งตรวจ Molecular diagnostics	หน่วยปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล	21 พฤศจิกายน 2567	SD-Fo-01-MP-MDx-002_ใบขอตรวจMDx
SD-Fo-01-MP-MDx-003	แบบฟอร์มส่งตรวจ NIPT	หน่วยปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล	21 พฤศจิกายน 2567	SD-Fo-01-MP-MDx-003_ใบขอตรวจ-NIPT-PSU
SD-Fo-01-MP-CG-001	แบบฟอร์มส่งตรวจ	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์เซลล์พันธุศาสตร์	1 ธันวาคม 2567	SD-Fo-01-MP-CG-001 แบบฟอร์มส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเซลล์พันธุศาสตร์
SD-Fo-01-MP-MAF-003	แบบลงทะเบียนบริการยีน BRCA1/2 ในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ	หน่วยปฏิบัติการตรวจอณูพยาธิวิทยากายวิภาคและนิติเวช	1 ธันวาคม 2567	SD-Fo-01-MP-MAF-003 แบบลงทะเบียนบริการยีน BRCA1-2 ในระบบประ
SD-Fo-01-MP-MAF-004	แบบฟอร์มส่งตรวจ การทดสอบหาการกลายพันธ์บนยีน BRCA1/2 (สำหรับหน่วยงานภายนอก)	หน่วยปฏิบัติการตรวจอณูพยาธิวิทยากายวิภาคและนิติเวช	2 ธันวาคม 2567	SD-Fo-01-MP-MAF-004 ใบขอตรวจ การทดสอบหาการกลายพันธ์บน

• งานพยาธิวิทยากายวิภาค

รหัสเอกสาร	ชื่อเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	วันที่ประกาศใช้	เอกสารแนบ
SP-Fo-01-AP-AP-001	Request form for surgical pathological examination	งานพยาธิวิทยากายวิภาค	29 ตุลาคม 2567	SP-Fo-01-AP-AP-001 Request form for surgical pathological examination
SP-Fo-01-AP-CT-001	Request form for cytological pathology examination	หน่วยปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์เซลล์วิทยา	31 ตุลาคม 2567	SP-Fo-01-AP-CT-001 Request form for cytological pathology examination

• งานนิติเวชศาสตร์

รหัสเอกสาร	ชื่อเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	วันที่ประกาศใช้	เอกสารแนบ
SD-Fo-01-FM-FA-002	ใบขอส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการนิติเวชชันสูตรและการทดสอบวิเคราะห์	หน่วยนิติเวชชันสูตรและ การทดสอบวิเคราะห์	1 พฤษภาคม 2568	SD-Fo-01-FM-FA-002 ใบขอส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการนิติเวชชันสูตรและการทดสอบวิเคราะห์
SD-Fo-01-FM-FA-003	ใบนำส่งตรวจ Acid Phosphatase	หน่วยนิติเวชชันสูตรและ การทดสอบวิเคราะห์	1 พฤษภาคม 2568	SD-Fo-01-FM-FA-003 ใบนำส่งตรวจ Acid Phosphatase

• หนังสือยินยอมให้แพทย์ตรวจรักษาตามาตรฐานวิชาชีพ รพ.สงขลานครินทร์ (13779)

รหัสเอกสาร	ชื่อหน่วยตรวจวิเคราะห์	เอกสารแนบ
ICF 36400_001_670507	หน่วยปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล	หนังสือยินยอมงานบริการทางเวชศาสตร์จีโนม
ICF 36400_002_670807	หน่วยปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล	หนังสือยินยอมการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ด้วยการตรวจเลือดมารดาวิธี NIPT
ICF 36400_001_670507	หน่วยปฏิบัติการตรวจอณูพยาธิวิทยากายวิภาคและนิติเวช	หนังสือยินยอมงานบริการทางเวชศาสตร์จีโนม